Vyberte zařízení
AH Zátiší
AH Jasmín
AH Libeň
AH Modřany
AH Pitkovice
AH Průhonice
AH Pyšely
AH Sluštice
AH Černošice
AH Filipov
AH Pardubice
AH Svoboda nad Úpou
AH Písek
AH Písek Prácheň
AH České Budějovice
AH Loucký Mlýn
AH Česká Lípa
AH Ostrov
AH Český Těšín
AH Frýdek-Místek
AH Jablunkov
AH Opava
AH Ostrava
AH Zábřeh
AH Jihlava
AH Zlín
Základní údaje zájemce
Jméno*
Příjmení*
Datum narození*
Zdravotní pojišťovna*
---
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.
209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
213 - Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna
300 - Samoplátce
333 - Všeobecná zdravotní pojišťovna - pojištění cizinců
800 - Vládní stipendista - hradí MZ ČR
999 - Ostatní
Trvalé bydliště zájemce
Ulice*
Číslo popisné*
Obec*
PSČ
Místo současného pobytu (pokud se liší od trvalého bydliště)
Důvod pro využití služby
Očekávání od služby
Kontaktní osoba
Jméno*
Příjmení*
Mobilní číslo*
Váš e-mail*
Poznámka
Potvrzuji seznámení s informacemi ohledně zpracování osobních údajů zájemce o přijetí
Souhlas se zařazením do evidence zájemců v případě, že splňuji podmínky pro využívání sociální služby, ale v současné době nemůže být z kapacitních důvodů uzavřena smlouva nebo v případě zájmu o umístění v budoucnu.
Odkud jste se o nás dozvěděli?
Internet
Doporučení lékař/zdravotní zařízení (LDN)
Doporučení jiné
Média/tisk
Sociální sítě
Venkovní reklama
Den otevřených dveří
ODESLAT ŽÁDOST